Las técnicas de reproducción
asistida están reguladas por la Ley 35/1988, de 22 de
noviembre y el Real Decreto 413/96 de 1 de marzo y su
finalidad fundamental es la actuación médica ante la esterilidad
humana, facilitando la procreación cuando otras terapéuticas
resultan inadecuadas o ineficaces.
Estas técnicas también se utilizan en la investigación
y experimentación con gametos u óvulos fecundados humanos,
siempre en los términos autorizados en la indicada Ley
35/1988.
En la fecundación in vitro primero se obtienen los gametos
masculino (espermatozoide) y femenino (ovocito); en el
laboratorio, se inseminan los óvulos, produciéndose la
fecundación, y, finalmente, los preembriones viables son
transferidos al útero de la
paciente, para que continúe su desarrollo de forma natural.
ESTIMULACIÓN OVÁRICA
Está demostrado clínicamente que las posibilidades de
gestación aumentan al inseminar varios ovocitos y así
poder transferir varios preembriones. Para obtener un
elevado número de ovocitos, se recurre a la estimulación
ovárica con diferentes medicamentos.
El tratamiento puede provocar una respuesta exagerada
de los ovarios, que conlleva la aparición de los síntomas
que constituyen el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica
(dolor, distensión abdominal, ascitis, derrame pleural...).
Esta complicación puede prevenirse, en la mayoría de los
casos mediante distintos métodos, pudiendo llegar a cancelarse
el ciclo. Cuando, a pesar de las medidas habituales de
control y tratamiento, el cuadro se agrava, la paciente
puede llegar a precisar asistencia en una Unidad de Cuidados
Críticos.
Cuando la respuesta ovárica a los protocolos habituales
de tratamiento sea baja (menos de cuatro folículos o menos
de 500 pg. de Estradiol), normalmente será cancelado el
ciclo. Las posibilidades de obtener ovocitos, y posteriormente
fecundación y gestación, serían tan bajas que es preferible
no someter a la paciente a riesgos inútiles.
En algunos estudios, se relaciona la esterilidad y su
tratamiento con un aumento de riesgo de cáncer de ovario.
En el momento actual, no ha sido demostrado que los tratamientos
utilizados en F.I.V aumenten dicho riesgo, aunque, serán
precisos estudios
más detallados en el futuro para confirmarlo.
OBTENCIÓN DE GAMETOS
· Ovocitos:
Los ovocitos se obtendrán mediante la punción-aspiración
de los folículos ováricos, a través de la vagina, guiada
por ecografía. Esta técnica se realiza bajo anestesia
general o local, y su duración aproximada es de 15 a 20
minutos. punción no suele ocasionar molestias ni accidentes
graves; los más frecuentes son pequeñas hemorragias. Pero,
aunque con una muy baja frecuencia, conlleva el riesgo
de:
hemorragias severas, infecciones, lesiones de distintas
vísceras abdominales y vasos
sanguíneos. Estas complicaciones podrían hacer necesario
el ingreso prolongado en el
hospital y, en ocasiones, intervenciones quirúrgicas.
· Espermatozoides:
Tras solicitar la muestra de semen del paciente, ésta
será preparada (capacitada) en el laboratorio de F.I.V.
En el caso de fecundación in vitro con semen de donante,
se capacitarán las muestras que los pacientes aporten,
procedentes de los distintos bancos de semen (privados)
que existen en el país, por carecer el Insalud de los
mismos.
Cuando se precise, se utilizarán muestras seminales congeladas
o frescas obtenidas mediante distintas técnicas quirúrgicas
practicadas en el aparato genital masculino (PESA-aspiración
percutánea de espermatozoides epididimarios y TESA-obtención
de espermatozoides mediante punción-aspiración o biopsia
del testículo). Se practican, generalmente, bajo anestesia
local. Estas técnicas no suelen ocasionar molestias importantes,
siendo las más frecuentes: el dolor, la hemorragia y la
infección.
FECUNDACIÓN IN VITRO
La fecundación in vitro se consigue inseminando los ovocitos
en el laboratorio. Si la inseminación se realiza poniendo
en contacto los espermatozoides capacitados con los ovocitos,
se denomina Fecundación In Vitro convencional (FIV). Si,
por el contrario, un espermatozoide es inyectado en el
interior de un ovocito mediante control microscópico,
se denomina Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides
(ICSI).
Se practicará FIV o FIV-ICSI o ICSI según indicación médica
que será especificada.
El seguimiento de los niños nacidos con técnicas de reproducción
asistida ha demostrado que la tasa de malformaciones fetales
congénitas no supera a la que se produce tras la gestación
espontánea. Sí se ha demostrado un ligero aumento de la
tasa de alteraciones cromosómicas ligadas a los cromosomas
sexuales en los niños nacidos tras ICSI, asociadas fundamentalmente
a la patología seminal paterna, por lo que se recomienda
la práctica de Diagnóstico Prenatal (DP) en las gestaciones
obtenidas con ICSI.
La fecundación se observará 24 y 48 horas después de la
punción folicular, para valorar el número de ovocitos
fecundados (cigoto) y de preembriones disponibles para
la transferencia, puesto que no todos los ovocitos sometidos
a las técnicas de reproducción artificial alcanzan el
estadio de cigoto, no todos los cigotos llegan hasta el
estadio de
preembrión.
TRANSFERENCIA DE EMBRIONES
La transferencia de preembriones al útero tiene lugar,
en general, a las 48 horas de la punción folicular, en
el quirófano de FIV, sin ningún tipo de anestesia. La
técnica conlleva un mínimo riesgo de infección, que será
evitado practicándola bajo medidas de
asepsia habituales.
El número de preembriones
a transferir dependerá de diversos factores (edad de la
paciente, causa de esterilidad, número de preembriones
disponibles...), siendo recomendable la transferencia
de tres a cuatro. Se ha demostrado que este número proporciona
las mayores posibilidades de embarazo, con el menor riesgo
de gestación múltiple. Esta es la conducta aconsejada
por el equipo médico, pero la voluntad de los pacientes
será respetada.
La probabilidad de que se obtenga la gestación (20-35%)
aumenta si son transferidos varios preembriones, pero
esto supone aceptar el riesgo de que el embarazo sea múltiple
(25-30%).
Cuando la gestación múltiple sea de cuatro o más embriones,
por el riesgo materno y fetal, se aconsejará la reduccción
embrionaria, siempre que la misma no se haya producido
espontáneamente. En caso de practicarse este procedimiento,
es posible que se produzca el aborto en un 2% de los casos.